Γενικά
To γλαύκωμα είναι μια ομάδα παθήσεων που προκαλούν βραδεία προοδευτική εκφύλιση του οπτικού νεύρου, του «καλωδίου» δηλαδή που μεταφέρει την οπτική πληροφορία προς τον εγκέφαλο. Το οπτικό νεύρο εξέρχεται από την οπίσθια επιφάνεια του οφθαλμού και καθίσταται άμεσα ορατό κατά την οφθαλμολογική εξέταση (εικόνα 1). Το γλαύκωμα είναι σήμερα η δεύτερη αιτία μη αναστρέψιμης τύφλωσης παγκοσμίως και αποτελεί μια σημαντική απειλή τόσο για το άτομο όσο και για το κοινωνικό σύνολο. Στις αναπτυγμένες χώρες το ½ των πασχόντων από γλαύκωμα δε γνωρίζουν την πάθησή τους. Στις αναπτυσσόμενες χώρες το ποσοστό αυτό είναι σημαντικά υψηλότερο.
Εικόνα 1: Η ανατομία του οφθαλμού και του οπτικού νεύρου.
Παθολογία
Το οπτικό νεύρο αποτελείται από περίπου 1.2 εκατομμύρια νευρικές ίνες, οι οποίες συνεχώς μεταφέρουν με συγκεκριμένη τοπογραφική κατανομή φωτεινά ερεθίσματα προς τον εγκέφαλο. Κατά τη διάρκεια της ζωής του ανθρώπου ένα ποσοστό των νευρικών ινών φυσιολογικά χάνεται και δεν αποκαθίσταται, χωρίς αυτή η φυσιολογική ηλικιακή απώλεια να έχει σημαντικές επιπτώσεις στην όραση. Στο γλαύκωμα η απώλεια νευρικών ινών είναι πολύ ταχύτερη με αποτέλεσμα σε βάθους χρόνου το οπτικό νεύρο να υφίσταται βλάβη και να σημειώνεται μείωση της όρασης (εικόνα 2).Στόχος της θεραπείας είναι να επιβραδύνει και να επαναφέρει την απώλεια νευρικών ινών σε ένα φυσιολογικό για την ηλικία του ασθενούς ρυθμό και να συντηρήσει ικανοποιητική όραση για όσο το δυνατό μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.
Εικόνα 2: Φυσιολογικό οπτικό νεύρο δεξιά και οπτικό νεύρο με προχωρημένες γλαυκωματικές αλλοιώσεις και απώλεια ιστού αριστερά.
Συμπτωματολογία
Δεδομένου ότι η απώλεια των νευρικών ινών είναι βραδεία και προοδευτική, ο ασθενής στα αρχικά στάδια της νόσου, εκτός εξαιρέσεων, δεν εμφανίζει αξιόλογα συμπτώματα. Σε προχωρημένη νόσο επηρεάζονται διαδοχικά η περιφερική όραση, η ικανότητα αντίληψης φωτεινών και χρωματικών αντιθέσεων (contrastsensitivity), η ικανότητα προσαρμογής σε ακραίες ή εναλλασσόμενες συνθήκες φωτισμού και στο τέλος και η κεντρική όραση (ικανότητα ανάγνωσης). Η απώλεια της περιφερικής όρασης μπορεί από μόνη της να επηρεάσει τη λειτουργικότητα του ασθενούς, να καταστήσει τον ασθενή επιρρεπή σε ατυχήματα και να μην επιτρέπει την ασφαλή οδήγηση (εικόνα 3).
Εικόνα 3: Προσομοίωση της φυσιολογικής και παθολογικής αντίληψης της οπτικής πραγματικότητας σε ασθενή με γλαύκωμα ήπιας-μετρίας βαρύτητας.
Η ηλικία
Το γλαύκωμα σωστά θεωρείται νόσος που αφορά τις μεγαλύτερες ηλικίες. Η αλήθεια είναι όμως ότι σε μεγάλες ηλικίες διαγιγνώσκονται προχωρημένα γλαυκώματα, στα οποία το όφελος της θεραπείας δεν είναι συγκριτικά μεγάλο, δεδομένου ότι σημαντικές βλάβες είναι ήδη εγκατεστημένες και μη αναστρέψιμες. Αντίθετα η έγκαιρη διάγνωση μπορεί να επιτρέψει διατήρηση λειτουργικής και επαρκούς όρασης εφ’ όρου ζωής. Για αυτό το λόγο η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας συνιστά μια προληπτική εξέταση για γλαύκωμα όταν συμπληρώσουμε το 40ο έτος της ηλικίας μας, αν συντρέχουν παράγοντες κινδύνου όπως το οικογενειακό ιστορικό γλαυκώματος (αν υπάρχει δηλαδή πρώτου βαθμού συγγενής με γλαύκωμα). Από την άλλη πλευρά ειδικές μορφές γλαυκώματος ενδέχεται να εμφανιστούν και κατά την παιδική και νεανική ηλικία και συνήθως είναι πιο επιθετικές.
Η ενδοφθάλμια πίεση
Το 95% των ανθρώπων έχουν ενδοφθάλμια πίεση (πίεση εντός του οφθαλμού) μεταξύ 12 και 21 mmHg (φυσιολογικά όρια). H πίεση αυτή διακυμαίνεται από μέρα σε μέρα και ανάλογα με την ώρα της ημέρας και δεν συσχετίζεται με την αρτηριακή πίεση (πίεση του αίματος). Όταν η ενδοφθάλμια πίεση είναι ανώτερη των 21mmHg τότε ο ασθενής έχει οφθαλμική υπερτονία και αυτό αποτελεί έναν παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση γλαυκώματος, όπως ακριβώς η υψηλή χοληστερίνη αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου. Η οφθαλμική υπερτονία δεν προκαλεί όμως σε όλους τους ανθρώπους γλαύκωμα. Επιπλέον το ένα τρίτο των ασθενών με γλαύκωμα δεν εμφανίζει ποτέ πιέσεις άνω του 21. Αυτό υποδηλώνει ότι η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση δεν είναι ούτε αναγκαία ούτε ικανή συνθήκη για την εμφάνιση γλαυκώματος. Η ενδοφθάλμια πίεση καθορίζεται από το ρυθμό παραγωγής του υδατοειδούς υγρού μέσα στον οφθαλμό και από το ρυθμό απαγωγής αυτού. Το υδατοειδές υγρό εγκαταλείπει τον οφθαλμό από ένα ειδικό σύστημα σωληνίσκων-φίλτρο που καλείται διηθητικός ηθμός (trabecularmeshwork) το οποίο βρίσκεται εκεί που συμβάλλει η ίριδα και ο κερατοειδής στην γωνία του οφθαλμού.
Έικόνα 4: Απεικόνιση του αποχετευτικού συστήματος του οφθαλμού που βρίσκεται στη γωνία συμβολής της ίριδας με τον κερατοειδή (διαφανής θόλος του οφθαλμού).
Άλλοι Παράγοντες Κινδύνου
Eκτός από την ηλικία και την αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση που έχουν ήδη αναφερθεί, το μειωμένο πάχος του κερατοειδούς (του διαφανούς θόλου δηλαδή που καταλαμβάνει το πρόσθιο τμήμα του οφθαλμού) αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώματος. Το πάχος του κερατοειδούς επίσης υπεισέρχεται στην ακρίβεια των μετρήσεων της ενδοφθάλμιας πίεσης δεδομένου ότι αυξημένο πάχος συνήθως οδηγεί σε υπερεκτίμηση της ενδοφθάλμιας πίεσης και μειωμένο πάχος σε υποεκτίμηση. Νεώτερα τονόμετρα (ORA, DCT) ίσως επηρεάζονται λιγότερο από το πάχος του κερατοειδούς και πλεονεκτούν σε περιπτώσεις που χειρουργικά έχουμε μεταβάλλει το πάχος του κερατοειδούς (π.χ. μετά από διαθλαστική χειρουργική). Άλλοι καλώς τεκμηριωμένοι παράγοντες κινδύνου είναι η Αφρικανική φυλή και το οικογενειακό ιστορικό γλαυκώματος. Συγκεκριμένα αν υπάρχει στην οικογένεια πρώτου βαθμού συγγενής με γλαύκωμα τότε η πιθανότητα ανάπτυξης γλαυκώματος είναι 3-4 φορές υψηλότερη σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.
Η Οφθαλμιατρική Εξέταση
Για τη διάγνωση του γλαυκώματος στην πλειονότητα των περιπτώσεων αρκεί μια εμπεριστατωμένη και ανώδυνη οφθαλμιατρική εξέταση με μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, γωνιοσκοπία και εκτίμηση του οπτικού νεύρου. Η τεκμηρίωση του γλαυκώματος προϋποθέτει είτε την ύπαρξη σημαντικών τυπικών αλλοιώσεων στο οπτικό νεύρο, είτε την τεκμηρίωση της προοδευτικής βλάβης του οπτικού νεύρου. Αρκετά συχνά φωτογραφίζουμε το οπτικό νεύρο σε κάποια από τις πρώτες επισκέψεις και χρησιμοποιούμε τις φωτογραφίες αυτές ως σημείο αναφοράς για μελλοντικές εκτιμήσεις. Αυτό πραγματοποιείται άπαξ και κάθε φορά που σημειώνονται αλλαγές στο οπτικό νεύρο. Σε εξαιρετικά πρώιμα στάδια γλαυκωματικών αλλοιώσεων η διάγνωση μπορεί να είναι αμφίβολη δεδομένου ότι υπάρχει σημαντική επικάλυψη μεταξύ φυσιολογικών και γλαυκωματικών οπτικών νεύρων σε πρώιμα στάδια της νόσου. Στην περίπτωση αυτή καταφεύγουμε σε παρακλινικές εξετάσεις ή συστήνουμε στενή παρακολούθηση με σκοπό να διαπιστώσουμε αν παρουσιάζεται προοδευτική επιδείνωση του οπτικού νεύρου.
Εικόνα 5: Οφθαλμολογική εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία.
Η Εξέταση Οπτικών Πεδίων
H εξέταση οπτικών πεδίων αποτελεί την πιο συχνά πραγματοποιούμενη εξέταση σε ασθενείς με γλαύκωμα (εικόνα 6). Διαρκεί 10-15 λεπτά και απαιτεί τη συνεργασία του ασθενούς. Σε μία οθόνη προβάλλονται φωτεινά ερεθίσματα σε διαφορετικά σημεία του χώρου η ένταση των οποίων προοδευτικά ελαττώνεται. Ο ασθενής είναι προσηλωμένος σε ένα σημείο στο κέντρο της οθόνης και κάθε φορά που αντιλαμβάνεται ένα φως όσο αμυδρό και αν είναι αυτό πατά ένα διακόπτη. Με αυτό τον τρόπο χαρτογραφείται η περιφερική όραση του ασθενούς (εικόνα 7) και ανιχνεύονται περιοχές μειωμένης ευαισθησίας (σκοτώματα). Η εξέταση των οπτικών πεδίων χρησιμοποιείται για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της εξέλιξης του γλαυκώματος και επαναλαμβάνεται κάθε ένα έτος ή πιο συχνά σε ειδικές περιπτώσεις. Δυστυχώς απαιτείται η απώλεια περίπου 40-50% των οπτικών ινών για την εμφάνιση ευρημάτων στα οπτικά πεδία γεγονός που καθιστά την εξέταση όχι χρήσιμη σε πρώιμα (προ-περιμετρικά) γλαυκώματα. Σε ασθενείς με εγκατεστημένες βλάβες πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον μια φορά κάθε ένα έτος.
Εικόνα 6: Ασθενής υποβάλλεται σε εξέταση οπτικού πεδίου που συνήθως διαρκεί λίγα λεπτά για κάθε οφθαλμό.
Εικόνα 7: Φυσιολογική εξέταση οπτικών πεδίων και εξέταση οπτικών πεδίων σε ασθενή με γλαύκωμα μέτριας βαρύτητας με απώλεια όρασης και σκότωμα στο άνω ημιμόριο του οπτικού του πεδίου.
Άλλες Παρακλινικές Εξετάσεις
Δίαφορες ψηφιακές μέθοδοι απεικόνισης του οπτικού νεύρου ή/και της στοιβάδας των νευρικών ινών που συνθέτουν το οπτικό νεύρο (RNFL) έχουν αναπτυχθεί και χρησιμοποιούνται επικουρικά μαζί με την κλινική εξέταση για την πρώιμη διάγνωση του γλαυκώματος. Τέτοιες τεχνολογίες είναι το OCT, το GDx και το HRT. Κάθε μια από αυτές έχει συγκεκριμένα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, ενώ υπάρχουν 3 ή 4 γενεές μηχανημάτων που διαρκώς εξελίσσονται και εμπλουτίζονται. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων αυτών πρέπει να συν-αξιολογούνται με την κλινική οφθαλμιατρική εκτίμηση και από μόνα τους δεν τεκμηριώνουν τη διάγνωση του γλαυκώματος (εικόνα 8).
Εικόνα 8: Ψηφιακή απεικόνιση και ανάλυση της μορφολογίας του οπτικού νεύρου με τη βοήθεια του HRT.
Η Θεραπεία
Από τη στιγμή που ο οφθαλμίατρος είναι βέβαιος για τη διάγνωση, είναι υποχρεωμένος να συστήσει θεραπεία ή οποία στην πλειονότητα των περιπτώσεων διαρκεί εφ’ όρου ζωής. Στόχος της θεραπείας είναι η ελάττωση της ενδοφθάλμιας πίεσης σε άλλοτε άλλο βαθμό ανάλογα με τη σοβαρότητα των γλαυκωματικών αλλοιώσεων. Σε πιο προχωρημένες αλλοιώσεις του οπτικού νεύρου επιδιώκουμε συνήθως χαμηλότερες πιέσεις και μικρότερες αποκλίσεις από την επιδιωκόμενη πίεση στόχο. Η ανάσχεση της προοδευτικής επιδείνωσης του οπτικού νεύρου τόσο λειτουργικά (οπτικά πεδία) όσο και μορφολογικά (εμφάνιση του οπτικού νεύρου κατά την οφθαλμολογική εξέταση) πρέπει να ελέγχεται περιοδικά και η θεραπεία να αναπροσαρμόζεται εφόσον διαπιστώνονται νέες βλάβες.
Στην πρώτη γραμμή των θεραπευτικών επιλογών είναι τα κολλύρια (σταγόνες) που ενσταλλάσονται 1 ή 2 φορές την ημέρα στον οφθαλμό και είναι αρκετά αποτελεσματικά. Αν η φαρμακευτική αγωγή δεν είναι αρκετή (δεν οδηγεί στην επιθυμητή ελάττωση της ενδοφθάλμιας πίεσης) ή προκαλεί σοβαρές παρενέργειες (αλλεργία, τοξικότητα στο επιθήλιο-εξωτερική στοιβάδα του κερατοειδούς) μια άλλη επιλογή είναι το laser γλαυκώματος (ALT,SLT) που επεμβαίνει στο αποχετευτικό σύστημα του οφθαλμού και διευκολύνει την απορροή του υδατοειδούς υγρού, το οποίο το μάτι συνεχώς παράγει. Πρέπει να σημειωθεί ότι δεν είναι όλοι οι ασθενείς με γλαύκωμα υποψήφιοι για τη θεραπευτική αυτή προσέγγιση. Τέλος όταν όλα τα ανωτέρω δεν επαρκούν, για να ελέγξουν την πίεση ικανοποιητικά, καταφεύγουμε σε χειρουργική θεραπεία με την τραμπεκουλεκτομή και την ένθεση αντι-γλαυκωματικής βαλβίδας να αντιπροσωπεύουν τα πιο συχνά είδη επεμβάσεων. Οι επεμβάσεις αυτές δημιουργούν ένα νέο τεχνητό κανάλι (δίαυλο) για την απορροή του υδατοειδούς υγρού που ο οφθαλμός παράγει.